Донецкий городской
проктологический центр

Лечение геморроя (внутренний, наружный) в Донецке и Донецкой области.

Геморрой все еще остается наиболее частым заболеванием человека. В настоящее время определение «геморрой» обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов, которое проявляется периодическим кровотечением из узлов, их выпадением из анального канала и частым воспалением. Его распространенность достаточно высока и составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41%. 
На основании клинических данных, а также результатов патоморфологических и физиологических исследований установлено, что ведущими в патогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечно-дистрофический факторы. В основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов. Вторым ведущим фактором является развитие дистрофических процессов в продольной мышце Трейца подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала. Эти структуры образуют фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в анальном канале выше аноректальной линии. Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение размеров геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге выпадение из анального канала. В основном эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие запорами, сидячих профессий. 

Факторы, способствующие возникновению заболевания:
   • Интенсивные усилия при дефекации (запор, твердый кал и т.п.)
   • Повышение внутрибрюшного давления
   • Диарея
   • Беременность
   • Алкоголь, острая пища
   • Сидячий образ жизни
   • Спорт (велосипед, тяжелая атлетика, борьба и т.п.)
   • Профессии (шофер, офисный работник и т.д.)
   •Наследственная предрасположенность - врожденная слабость соединительной ткани; отсюда нередкое сочетание геморроя с варикозной болезнью нижних конечностей и грыжей брюшной стенки.   

Клиническая картина

Для геморроя традиционно характерны два основных симптома - кровотечение (51%) и выпадение узлов из анального канала (37%). При этом заболевании также отмечаются такие симптомы, как анальный зуд (9%), чувство дискомфорта в анальном канале (5%), выделения слизи (2%). Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак.
            Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо проведение ее пальцевого исследования, ректоскопии, колоно- или ирригоскопии.

Классификация

В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем фиброзномышечном каркасе выделяют четыре стадии хронического геморроя. (Thomson, 1975;  Г.И. Воробьев, 2000).   

Для первой стадии характерным признаком является выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов.

Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него).

Отличительной особенностью третьей стадии является необходимость ручного вправления геморроидальных узлов при выпадении (с кровотечением или без него).
Четвертая стадия характеризуется постоянным выпадением узлов и невозможностью их вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).

В отдельную группу выделяют хронический анемизирующий (эрозивный) геморрой. Как уже упоминалось, типичный симптомокомплекс хронического течения геморроидальной болезни включает ректальные кровотечения. Однако кровотечения эти не всегда сопровождают дефекацию и не приводят к анемизации пациента. В тех же случаях, когда каждой дефекации сопутствует геморрагия различной степени выраженности, что в итоге и приводит к развитию хронической анемии, следует использовать термин хронический кровоточащий (анемизирирующий, эрозивный) геморрой.

Эта классификация дает возможность в практической работе выбрать адекватный метод лечения. По локализации геморроидальных узлов геморрой делится на наружный, внутренний и комбинированный(смешанный).

Вторичный геморрой развивается, как правило, при различных заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в системе воротной вены (цирроз печени и т.п.). В области прямой кишки осуществляется естественное соединение систем воротной и нижней полой вены: верхняя прямокишечная вена является началом нижней брыжеечной вены (система воротной вены), средние прямокишечные вены впадают во внутренние подвздошные вены (система нижней полой вены), притоки указанных венозных коллекторов формируют подслизистое и подфасциальное прямокишечное венозное сплетение. При портальной гипертензии возникает гиперплазия сплетений и кровотечения из них.

Острый геморрой по клиническому течению разделяется на три стадии (Воробьев Г.И., 1999):
1. Тромбоз геморроидальных узлов без воспалительного процесса.
2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.
3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи

Лечение

"Золотым стандартом" лечения геморроя является хирургический метод (геморроидэктомия), который применяется с середины ХХ века (Мilligan-Morgan, 1937; Parcs, 1956; Ferguson, 1971).
Для снижения риска и агрессии лечения геморроя были разработаны методы малоинвазивного лечения: склеротерапия (Graham-Stewart,1962), латексное лигирование (Barrоn, 1963), инфракрасная фотокоагуляция (Neger, 1989), шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии (K. Morinada , 1995). Как показывают работы зарубежных и отечественных специалистов, каждый из перечисленных методов эффективен на определенной стадии заболевания.
Приступая к выбору метода лечения геморроя, практикующий врач должен помнить, что геморроидальное сплетение является нормальной анатомической структурой и его не следует удалять при отсутствии клинических симптомов заболевания (W. Thomson, 1975).
Цель лечения геморроя - устранение симптомов заболевания - прекращение выделения крови и выпадения внутренних геморроидальных узлов.      

Консервативная терапия в большинстве случаев эффективна у пациентов с I и II степенью хронического геморроя, а у многих пациентов проводится практически на протяжении всей жизни с момента развития заболевания. Щадящая диета, отказ от алкоголя и острой пищи, регулирование стула, профилактика постоянных травм в области заднего прохода, водный туалет после дефекации, применение свечей и мазей позволяет пациентам «сосуществовать» с геморроидальной болезнью практически без дискомфорта. Консервативное лечение хронического геморроя состоит в назначении различных венотонических препаратов, болеутоляющих и противовоспалительных свечей, лекарственных микроклизм, сидячих ванн. Следует отметить, что любое лечение геморроя может быть недостаточно эффективным, если не проводить терапию сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в первую очередь толстой кишки. Непременными условиями являются лечение колита и проктосигмоидита, ликвидация запоров.

Геморрой III и IV степени и хронический анемизирующий геморрой являются показанием к оперативному вмешательству. Применение консервативной терапии в данной стадии заболевания возможно только при категорическом отказе больного от оперативного вмешательства.

Методы малоинвазивного (безоперационного) лечения геморроя

Склеротерапия
Метод существует с ХIХ века. В России склеротерапию применял И.И. Карпинский (1870), за рубежом метод описан Bladewood (1886). Метод основан на инъекционном введении в геморроидальный узел склерозирующего раствора. В настоящее время используют склерозирующие препараты - детергенты, вызывающие коагуляцию белков эндотелия в ткани внутреннего геморроидального узла. В результате этого развивается "химическое" воспаление, а внутренний узел подвергается рубцеванию и сокращается в размерах. Наиболее часто используют склерозирующие препараты - тромбовар, фибровейн, этоксисклерол.
Метод эффективен в I-II стадии заболевания. Возможно использование метода в качестве подготовки пациента к латексному лигированию или к операции, особенно в случае рецидивирующих кровотечений из геморроидальных узлов.    

Лигирование внутренних узлов латексными лигатурами (кольцами)

В 1963 г. Баррон предложил альтернативный способ лечения геморроя. Для ликвидации выпадавшей ткани внутреннего геморроидального узла автор предложил накладывать на узел резиновое кольцо. Кольцо пережимает ткань узла, которая разрушается и уходит в просвет кишки. На стенке кишки остается раневой дефект до 6 мм в диаметре, последний заживает в течение 14 дней. Методика лечения требует наложения от 2 до 4 колец, что зависит от стадии заболевания и размеров узла.

Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами можно использовать в I-III стадии заболевания, крайне редко в IV стадии. В 88% происходит полное купирование всех симптомов заболевания. При второй стадии хороших результатов можно добиться у 90,5% больных. При третьей  стадии заболевания хорошие результаты могут быть получены в  85% случаев. Таким образом  латексное лигирование является достаточно эффективным способом лечения внутреннего геморроя и зарекомендовавшим себя в мировой практике проктологической помощи. В нашем центре используется современный лигатор Karl Storz (Германия).

В начальных стадиях геморроя применяют инфракрасную фотокоагуляцию геморроидальных узлов. Сфокусированный отражателем световой поток от галогеновой лампы направляется в световод. Наконечник световода подводится к геморроидальному узлу до контакта с ним. Тепловой поток энергии, проходящий через световод, коагулирует поверхность геморроидального узла. В результате воздействия теплового потока происходит коагуляция стенки сосудистой ножки геморроидального узла с последующим его склерозом и облитерацией просвета. Критерием хорошего результата считается прекращение кровотечения, выпадения геморроидальных узлов и обострения заболевания.

 Преимущества и недостатки малоинвазивных способов лечения геморроя (Е.А.Загрядский,2006)

В Донецком городском специализированном центре проктологии внедрен новый малотравматичный способ лечения геморроидальной болезни - Трансанальная геморроидальная деартерилизация (THD). Также для лечения геморроя применяется новейший аппарат радиоволновой хирургии "Сургитрон".

Оперативное (хирургическое) лечение

В настоящее время в нашей стране и за рубежом большая часть колопроктологов при геморрое выполняет операцию, направленную на иссечение трех геморроидальных узлов.
Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом в 1934, продолжает модифицироваться до настоящего времени. Показана у большинства пациентов с 4 стадией хронического геморроя и при остром геморрое.

  Характер и частота осложнений после геморроидэктомии (Е.А.Загрядский,2006)

Таким образом, выбор метода лечения геморроя в зависимости от его стадии и выраженности симптоматики, применение консервативной терапии, малоинвазивных методов как в самостоятельном исполнении, так и в комбинации друг с другом или с хирургическими способами позволяют достичь хороших результатов у значительного большинства пациентов.

Отметим, что если консервативное лечение острого и хронического геморроя может осуществляться врачами общей практики, то малоинвазивные (безоперационные) методы и хирургическое вмешательство (геморроидэктомия) должны выполняться только врачом-колопроктологом в специализированных стационарах.

В условиях нашего "Центра" применяется индивидуальный подход к лечению данной категории пациентов в зависимости от характера и стадии заболевания, а так же длительности болезни. В настоящее время акцент делается на современные малотравматичные способы, в т.ч. и безоперационные методы лечения геморроидальной болезни.