Эпителиальный копчиковый ход (киста копчика)
Лечение эпителиального копчикового хода (кисты копчика) в Донецке и Донецкой области.
Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ, киста копчика, дермоидная киста копчика, пилонидальная киста копчика) представляет собой узкий канал не связанный с крестцом и копчиком, выстланный кожным эпителием и слепо оканчивающийся в подкожной клетчатке выше заднего прохода.
Наружу ход открывается одним или несколькими точечными воронкообразными отверстиями, локализованными всегда строго по линии межъягодичной складки, так называемыми первичными отверстиями (первичными эпителиальными погружениями). Все имеющиеся отверстия сообщаются между собой. ЭКХ – врожденное заболевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эмбриона, при котором под кожей остается выстланный покровным эпителием ход. Некоторые зарубежные специалисты, называющие ход волосяной кистой, считают причиной образования ее неправильный рост волос, что при наличии глубокой межъягодичной складки и обильного волосяного покрова приводит к врастанию (погружению) волос в кожу и образованию кисты.
КЛИНИКА
По клинической картине различают не осложненный и осложненный гнойным процессом эпителиальный копчиковый ход. Клинические проявления ЭКХ начинаются с момента возникновения его гнойных осложнений. Осложненный копчиковый ход может находиться в стадии острого или хронического воспаления (свищ) и ремиссии. Поскольку ход выстлан кожным плоским ороговевающим эпителием, то практически всегда отмечаются постоянные выделения продуктов жизнедеятельности эпителия. При задержке выделений наблюдается появление небольшого безболезненного инфильтрата с четкими контурами, мешающего больному при движении. Если происходит инфицирование содержимого хода с развитием острого воспаления, появляются острые боли, повышается температура тела, местно имеются все проявления гнойного очага. Если однажды возникшее острое воспаление ЭКХ самостоятельно купировалось, то даже при отсутствии какой-либо симптоматики нельзя считать человека полностью выздоровевшим, поскольку остается очаг воспаления. Хроническое воспаление эпителиального копчикового хода не влияет на общее состояние пациента, из отверстий хода отмечается скудное гнойное отделяемое, перифокального отека и гиперемии кожи нет. Постепенно появляются рубцовые изменения вокруг первичных и вторичных отверстий: результат перенесенного абсцедирования с формированием гнойных ходов. Ремиссия воспалительного процесса протекает без каких-либо внешних проявлений – отделяемого из ходов нет, ввести зонд в просвет не удается.
Диагностика неосложненного эпителиального копчикового хода особых трудностей не представляет. Наличие первичных отверстий в межъягодичной складке является патогномоничным признаком. Появление воспаления в крестцово-копчиковой области, формирование свищей на месте абсцессов при наличии первичных отверстий по средней линии в межъягодичной складке делает диагноз осложненного эпителиального хода несомненным.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение неосложненного копчикового хода оперативным путем решается индивидуально. Радикальная операция показана больным при появлении у них гнойных выделений из первичных отверстий (стадия хронического гнойного воспаления) или при ремиссии хронического воспаления. Больным с острыми гнойными осложнениями эпителиального копчикового хода показано двухэтапное или одноэтапное радикальное оперативное лечение в зависимости от стадии и распространенности воспалительного процесса. Оперативное лечение ЭКХ заключается в иссечении кожно-жирового лоскута, несущего ходы, до собственной крестцово-копчиковой фасции. В начале операции через первичные отверстия прокрашиваются ходы, чтобы при иссечении не осталось незамеченным какое-нибудь первичное отверстие или ответвление хода. Двумя окаймляющими разрезами ходы иссекаются единым блоком с кожей межъягодичной складки, со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до фасции копчика. В последующем производят зашивание раны наглухо или подшивание кожных краев раны к ее дну. Мы отдаем предпочтение последнему варианту завершения операции. Рана при этом остается открытой, хорошо дренируется, быстро заполняется грануляциями и эпителизируется. Швы снимают на 10-12 сутки. Существенные косметические дефекты после подшивания краев раны к ее дну не наблюдаются. Важным моментом ведения больных в послеоперационном периоде является уход за кожей краев раны. Необходимо регулярное удаление волос с кожных краев раны, чтобы избежать их врастание в формирующийся рубец, что в последующем приводит к рецидиву заболевания. В случае осложненного течения ЭКХ лечение может проводиться в один или два этапа. Одномоментное радикальное лечение возможно в стадии инфильтрата, если он не выходит за пределы межъягодичной складки и расположен вдоль хода или имеется абсцесс небольшого размера (до 3 см в диаметре). В подобной ситуации не следует зашивать рану наглухо, т.к. заживление операционной раны первичным натяжением, даже при иссечении в пределах здоровых тканей, сомнительно. Если инфильтрат распространяется на большой поверхности, то предпочтительно в начале провести местное противовоспалительное лечение, и лишь после уменьшения инфильтрата в размерах возможно выполнение радикальной операции. При абсцедировании ЭКХ предпочтительно двухэтапное лечение. Первый этап – вскрытие и дренирование абсцесса, второй (после регрессирования воспаления) – радикальное иссечение ЭКХ. Двухэтапное лечение с отсроченным радикальным этапом имеет свои преимущества: более экономное иссечение кожи межъягодичной области, а при наложении швов возможно максимальное сближение краев раны. Вскрытие абсцесса, даже если больший объем его полости располагается в стороне от межъягодичной линии, предпочтительно производить одним линейным разрезом по средней линии. Последующая пальцевая ревизия раны преследует цель ликвидировать все некротические перемычки, определить наличие гнойных затеков. При необходимости можно наложить дополнительные контраппертуры для дренирования затеков, хотя, как правило, раны хорошо дренируются через центральный разрез. Профилактика послеоперационных рецидивов после радикальных вмешательств включает:
– тщательное удаление всех элементов хода и затеков;
– защиту раны от попадания в нее обломков волос и тщательное удаление волос вокруг раны и послеоперационного рубца в течение 3-4 месяцев после операции;
– предотвращение преждевременного «слипания» стенок раны и образования «кожных мостиков», что достигается рыхлой тампонадой на всю глубину раны, до ее дна.
При зашивании ран необходимо следить, чтобы не оставались остаточные полости. Рецидивы заболевания чаще всего обусловлены недостаточной радикальностью оперативного вмешательства с оставлением гнойных затеков, участков эпителиального копчикового хода, первичных отверстий, неправильным ведением послеоперационной раны, врастанием волос и заживлением кожных краев над полостью, расположенной над дном раны.
Прогноз при радикальном лечении эпителиального копчикового хода в любой стадии болезни благоприятный, наступает полное излечение. Не рекомендуется в течение первых 2—3 месяцев после операции носить узкую одежду из плотной ткани с грубым швом во избежание травматизации области послеоперационного рубца. И, конечно же, нужно соблюдать гигиену: регулярно мыться и носить свежее белье, предпочтительно из хлопкового волокна.
Операции по поводу эпителиального копчикового хода технически несложные. Но статистика показывает, что при лечении этой категории больных в стационарах общехирургического профиля различные осложнения возникают у 30-40 % пациентов, что в десятки раз превышает этот показатель в специализированных отделениях. Изучение этого фактора показало, что для лечения простого, на первый взгляд, заболевания нужны специальные знания. Поэтому лечение этой группы больных следует проводить в колопроктологических отделениях, где специалисты знают особенности анатомии этой области, характер микробной флоры, учитывают особенности клинического течения заболевания.