Донецкий городской
проктологический центр

Центральная городская клиническая
больница №16 г.Донецка


 

 
 

Острый парапроктит

Лечение острого парапроктита в Донецке и Донецкой области.

 

Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

 

Возбудителем инфекции при парапроктите в большинстве случаев является смешанная микрофлора. Чаще всего обнаруживаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой, протеем. Нередко (особенно в гнойниках пельвиоректального пространства) обнаруживается присутствие бактероидов, пептококков, фузобактерий, относящихся к неспорообразующим анаэробам. Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обычно называют простым, банальным. Специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз, клостридии) — достаточно редкое явление — 1—2%.

В 40—60-е годы XX в. существовало мнение, что при парапроктите, особенно хроническом, нужно обязательно исключить туберкулезную инфекцию. По мере накопления знаний по этиологии и патогенезу парапроктита этот вопрос был пересмотрен. Полностью исключить роль туберкулезной палочки в развитии воспалительного процесса в параректальной клетчатке, конечно, нельзя. Отмечены случаи острого парапроктита на фоне генерализованного туберкулезного процесса в легких и кишечнике, когда деструкция стенки кишки приводит к инфицированию клетчатки кишечной микрофлорой. В настоящее время наблюдается резкий скачок заболеваемости туберкулезом, так что следует помнить об этой инфекции и проводить обследование каждого больного в том объеме, который позволит исключить специфический процесс.

При парапроктите чаще всего присутствуют все признаки острого воспаления: боль, отек, гиперемия, гной. Если парапроктит вызван ассоциацией микроорганизмов, но главную роль при этом играют неспорообразующие анаэробы, возникает гнилостный парапроктит, при котором поражается клетчатка на большом протяжении; но может развиться и настоящий неклостридиальный анаэробный парапроктит с поражением не только клетчатки, но и фасций и мышц. Такие парапроктиты характеризуются быстрым распространением процесса с выраженной отечностью тканей, некрозом, вместо гноя выделяется зловонная жидкость с детритом. Иногда парапроктит вызывается клостридиями — возбудителями газовой гангрены.

Значение вирусов, хламидий, гарднерелл, микоплазмы и пр. при остром парапроктите изучено недостаточно, но, учитывая довольно большую распространенность этих инфекций и отрицательное влияние их на иммунитет, можно предположить, что они играют не последнюю роль в развитии парапроктита.

Предрасполагающими факторами возникновения гнойного процесса в параректальной клетчатке являются: ослабление местного и гуморального иммунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хронической инфекции (ангина, грипп, сепсис); сосудистые изменения при сахарном диабете, атеросклерозе; функциональные нарушения (запор, понос); наличие геморроя, трещин заднего прохода, криптита и др.

Причины возникновения острого парапроктита

Анатомическая граница между прямой кишкой и анальным каналом проходит по аноректальной линии. На этом уровне находятся морганиевы крипты — кармашки, дно которых располагается примерно на границе верхней и средней третей анального канала. На дне крипт открываются выводные протоки анальных желез. Сами железы в основной массе локализуются в толще внутреннего сфинктера, за что их именуют еще внутримышечными железами. Анальные железы и морганиевы крипты — это очень важные элементы в патогенезе парапроктита. Внутримышечные железы закладываются в период внутриутробного развития, и ребенок рождается с ними, но начинают функционировать они с периода наступления половой зрелости. По этой причине парапроктит, связанный с воспалением крипт и желез, чаще возникает у взрослых. У детей младшего возраста инфекция в клетчатку попадает, как правило, через мацерированную кожу, а у новорожденных парапроктит нередко является местным очагом инфекции при септикопиемии, что подтверждается и тем, что при парапроктите у детей высевается обычно мономикробная стафилококковая флора, в то время как у взрослых флора полимикробная с непременным участием патогенных кишечных микроорганизмов.

Анальные железы имеют вид колбочек или гроздьев, размер которых колеблется от 0,75 до 2,9мм, выводные протоки очень тонкие, извитые. В каждой крипте открываются протоки нескольких желез, причем в задних криптах их более 10, немного меньше в криптах по передней полуокружности, еще меньше в криптах на боковых стенках. Анальные железы представляют собой готовые каналы, в которые проникает инфекция из просвета прямой кишки. Если происходит закупорка протока железы вследствие отека слизистой оболочки прямой кишки (при диарее), микротравмы, рубцовых изменений выводных протоков желез (перенесенный криптит) и т.д., может развиться острое воспаление группы анальных желез, открывающихся в крипту (крипты), и таким образом возникнет микроабсцесс в стенке анального канала.

Cнаружи от внутреннего сфинктера, как бы отделяя его от наружного жома, располагается продольный мышечный слой, который веерообразно расщепляется у нижнего края внутреннего сфинктера, фасциальные перегородки, отделяющие расщепленные волокна продольной мышцы, дистальнее делят пространство между внутренним и наружным сфинктером (межсфинктерное) на несколько слоев:

1. внутреннее пространство, сообщающееся с подслизистым слоем прямой кишки;

2. пространство между внутренним и промежуточными слоями продольной мышцы (непосредственно сообщается с пельвиоректальным клетчаточньш пространством);

3. пространство между внутренним и наружным слоем продольной мышцы, сообщающееся с верхней частью ишиоректального клетчаточного пространства;

4. наружное пространство, соединяющееся с ишиоректальным пространством посредством фиброзных перегородок, проходящих через поверхностную порцию наружного сфинктера.

Микроабсцесс, возникший вследствие воспаления желез, поначалу локализуется в области крипты и не выходит за пределы внутреннего сфинктера и при благоприятном стечении обстоятельств может опорожниться через крипту. На этом этапе болезнь может быть расценена как криптит. Но если абсцесс распространяется вглубь, т. е. в межсфинктерное пространство, то это уже парапроктит. По перегородкам межсфинктерного пространства гной может пойти по разным направлениям, вызывая образование гнойников в более обширных параректальных клетчаточных пространствах.

По локализации гнойника различают: подкожный, подслизистый, межмышечный (когда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктером), седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) и как один из видов тазово-прямокишечного — позади прямокишечны. 

По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления, парапроктит может быть задним, передним или боковым. На первом месте по частоте стоит задний парапроктит, на втором — передний, реже всего поражаются крипты на боковых стенках. Более частое поражение крипт по задней стенке можно объяснить тем, что задние крипты более глубокие и хуже дренируются, они чаще травмируются твердым калом из-за более жесткой фиксации стенки кишки по задней полуокружности, а также тем, что в задних криптах открывается значительно больше протоков анальных желез.

Еще одним важным элементом в патогенетической цепи острого парапроктита является гнойный ход, по которому гной из межсфинктерного пространства попадает в более отдаленные зоны. Локализация этого хода имеет решающее значение при выборе метода операции. Дело в том, что гной из межмышечного пространства может попасть в другое клетчаточное пространство, минуя наружный сфинктер заднего прохода или проходя через него. Существуют следующие варианты: ход располагается кнутри от наружного жома, ход идет через подкожную порцию сфинктера, через более глубокие слои — поверхностную и глубокую порцию мышцы, ход огибает сфинктер с латеральной стороны — экстрасфинктерный ход.

Симптомы острого парапроктита

Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головной болью появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, распространенности его, характера возбудителя, реактивности организма. При локализации гнойника в подкожной клетчатке клинические проявления выражены более ярко и определенно: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела вынуждают, как правило, обратиться к врачу в первые дни после начала заболевания.

Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупой болью в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; местные изменения — асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи — появляются в поздней стадии (5-6-й день).

Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боль в суставах, в тазу, внизу живота. Часто пациент обращается к хирургу, урологу, женщины — к гинекологу. Нередко их лечат по поводу острого респираторного заболевания, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечаются усиление боли в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация.

Если происходит гнойное расплавление стенки прямой кишки, гной прорывается в просвет прямой кишки, у женщин может быть прорыв гноя из пельвиоректального пространства во влагалище. Осложненное течение пельвиоректального парапроктита с опорожнением гнойника в кишку или влагалище часто смазывает картину заболевания, так как уменьшается боль и снижается температура. В этих случаях выделения гноя и крови из кишки и влагалища могут навести на мысль о дизентерии, гинекологических заболеваниях и т. д.

Такие симптомы, как задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боль внизу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть при любом виде парапроктита.

Осложнения острого парапроктита

Самые грозные осложнения острого парапроктита — распространение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной линии. В этом случае кишечное содержимое попадает в параректальную клетчатку и открывается возможность широкого распространения инфекции. Отмечены случаи гнойного расплавления уретры. Учитывая непосредственное соседство с тазовой брюшиной, сообщение тазовой клетчатки с забрюшинной, нельзя исключить возможность прорыва гноя в брюшную полость и забрюшинное пространство. Такие осложнения, как правило, возникают при запоздалом обращении к врачу пожилых, ослабленных больных, при наличии сахарного диабета, сосудистых расстройств и т. п. При позднем обращении больных и при несвоевременно выполненной операции возможно развитие гнилостного процесса на фоне парапроктита, начавшегося как банальный.

Кроме того, возможны и другие осложнения острого парапроктита: прорыв гноя из одного клетчаточного пространства в другое, прорыв гнойника (пельвиоректального) в просвет прямой кишки или влагалище, прорыв гноя из полости абсцесса через кожу промежности (спонтанное вскрытие).

После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.

Лечение острого парапроктита

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, так как она относится к разряду неотложных. Вид анестезии играет важную роль. Необходимы полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяются внутривенный наркоз, перидуральная и сакральная анестезия, масочный наркоз. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при проведении инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентации из-за инфильтрации тканей анестезирующим раствором.

Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода. Если ликвидировать связь с кишкой, можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.

В условиях неспециализированных стационаров чаще всего выполняются только вскрытие и дренирование гнойника, радикальные операции, в основном, выполняются в колопроктологических отделениях. Стремление во что бы то ни стало сразу выполнить радикальное вмешательство без диагностических навыков и достаточных знаний анатомии анального жома и параректальных клетчаточных пространств может привести к тому, что вместе с гнойным ходом будет иссечена часть наружного сфинктера и возникнет его недостаточность.

Радикальные операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом:

1. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;

2. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия;

3. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры;

4. вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

Лечение больных острым парапроктитом является непростой задачей, требует хороших знаний анатомии и большого опыта. Наиболее просто решается проблема лечения при подкожных абсцессах и поверхностном расположении гнойного хода, когда применима операция рассечения гнойного хода в просвет кишки с иссечением пораженной крипты. При высоком расположении гнойного хода, что бывает обычно при ишио- и пельвиоректальных абсцессах, выбор способа операции бывает затруднен и определяется не только сложностью ситуации у конкретного больного, но и опытом и знаниями оперирующего.

Прогноз: При своевременно и правильно выполненной радикальной операции по поводу острого парапроктита (экстренно или в отсроченном порядке) прогноз благоприятный. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление маловероятно, скорее всего, сформируется свищ прямой кишки или через какое-то время возникнет рецидив острого парапроктита.

 

 

ДОНЕЦКИЙ ГОРОДСКОЙ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

Хотите задать вопрос или записаться на консультацию?
Звоните +38 (050) 680-92-99, +38 (071) 311-78-26
(заведующий отделением)
+38 (095) 066-38-67